糖尿病
前言：
糖尿病(DM)在老年的犬貓中，是頗為常見之內分泌性疾病。它是一種醣類，脂肪及蛋白質代謝不正常的慢性內分泌失調，此病是由於胰液缺乏或減少所引起的。其特點是相對性或絕對性的insulin的不足，導致血糖的快速上升和其代謝上的障礙。
糖尿病並非由單一病因所導致的單一病症，是由多種不同病因所引起的功能障礙症候群。糖尿病可由下述一種或多種病因所引起：
1. 無法產生胰島素：
可能因慢性胰臟炎或免疫性胰小島細胞被破壞所致。
2. 標的組織無反應：
周邊胰島素無反應可能是Cushing disease的高腎上腺皮脂素血症所造成的。
---在胰島素無反應的犬，初期會有代償性的胰島素產量增加，但是在持續數月以後，分泌胰島素的β細胞可能變的疲乏，因而形成胰島素產生障礙與標的組織無反應的雙重原因的糖尿病。
3. 胰島素運送障礙：
例如抗胰島素抗體的產生，在犬可能會發生，但是很少見。
胰臟內分泌部份：
蘭氏小島：細胞分泌兩種激素：
1. 胰島素 Insulin
2. 升糖激素 Glucagon
蘭氏小島細胞分數種：及A細胞，B細胞，C細胞，D細胞，F細胞。A，B佔大多數。
A細胞(αcell)：分泌升糖激素：
可促使肝糖分解作用，使之分解為葡萄糖，也可使糖新合成作用加強，就是利用胺基酸合成葡萄糖的作用。總之，升糖激素是可以增高血糖的供應。
B細胞(βcell)：分泌胰島素：
可刺激葡萄糖轉變成肝糖，胰島素能與細胞膜結合，促進葡萄糖的運送進入細胞內，所以胰島素可以降低血糖成份，如過量則會產生血糖過低與昏迷。
糖尿病的類型：
原發性糖尿病：
1. Type I：胰島素依賴型 (insulin – dependent DM IDDM)
血液中的insulin量很低。
2. Typr II：非胰島素依賴型 (non–insulin – dependent NIDDM)
血液中的insulin的量升高或至少不會降低。
--此型之DM，乃由於動物體對insulin具有的抗性或β細胞的缺損，間接的造成insulin失去作用的類型。
--此型常見於貓，而犬較罕見。
繼發性糖尿病：
3. 繼發性糖尿病： (secondary DM)
由其他疾病所造成的，例：生長激素，progesteron，Glucagon等誘發造成的，Hyperadrenocorticism，latrogenic Cushing’s syndrome 等。
糖尿病的病因︰
胰臟疾病/傷害
創傷
感染
自體免疫(如第一型)
腫瘤
發炎
內分泌拮抗作用
助孕酮/助孕素
生長激素
糖皮質類固醇
兒茶胺
組織無反應(如第二型)
接受器數減少
接受器親和行下降
接受器缺陷
引起DM的原因：
1. 在犬的DM病逝中，大部份都是由於慢性胰臟炎與免疫作用，而破壞胰島細胞所引起的。
2. 在犬的高腎上腺皮質功能症(Hyperadrenocorticism)，常會引起繼發性的DM。
3. 在犬長期給予類固醇或黃體脂酮(Progesterone)，容易造成DM，在犬Progesterone會造成Growth horomone的釋放，而導致高血糖症，且Progesterone對insulin有拮抗性。
4. stress，肥胖，類固醇，Progesterone的給予，會增加ＤＭ的臨床症狀。
為何引起多吃，多尿，多喝的原因︰
正常的情況下，腎臟的腎小管可以無條件的將濾出來的葡萄糖完全吸收回來，但是如果靜脈中的血糖含量超過某一濃度量時，腎小管的重吸收功能已達極限，超過腎臟葡萄糖閥值上限，因此尿液中開始出現糖。
因為胰島素的缺乏，存於血液中的葡萄糖增高，經由腎小球過濾後，無法吸收回來，經由腎小管形成尿液排出，因此造成尿液滲透壓升高，所以帶走多量的水份，導致尿量增多現象，也導致尿液中含有糖份的存在，也因此形成身體輕微的脫水，造成身體需水量增加，所以就出現口渴的感覺，因此動物出現多喝水的現象．
正常的細胞藉由葡萄糖當作細胞能量來源，多餘的轉變成肝醣及脂肪貯存，但是在胰島素缺乏或無作用時，葡萄糖無法進入細胞內提供養份與熱能，因此產生饑餓的感覺，所以出現多食的現象．
胰島素可強而有力的使葡萄糖變成脂肪貯存，最主要是葡萄糖代謝過程中產生了α-甘油磷酸鹽，此物質與脂酸有強烈的親和力，當有遇上脂酸時就可以合成甘油三脂而貯存．一旦胰島素缺乏，因為細胞無法利用葡萄糖來產生熱能，所以轉而利用脂肪，脂肪細胞內的脂肪脢(lipase)作用下，使甘油三脂分解成脂肪酸與甘油，逐漸累積在細胞內增多，再由細胞內擴散進入血液循環中，導致血液中脂酸量增多．
因胰島素缺乏的情況，血液中的脂酸因此增加，大量脂酸進入肝臟被重組合成脂肪，再釋入血液中，所以血液中不只脂酸量增加，脂質濃度也顯著增加。這種高濃度脂肪，尤其以其中的膽固醇可導致嚴重粥狀動脈硬化。除了部份形成脂肪外，大部份形成乙醯輔脢A，由於在胰島素缺乏時所動員的脂肪量超過身體所需，乙醯輔脢A互相形成太多的乙醯乙酸，再轉而形成β-俓丁酸和丙酮，此三種稱為酮體。在胰島素嚴重缺乏的情況下，酮體合成量太多，組織無法消耗掉，因而得酮血症。
臨床症狀：
1. 犬的DM的臨床症狀：多吃(polyphagia)，多尿(polyuria)，劇渴(polydispsia)，雙側性的白內臟(cataroct)，體重減輕，衰弱。
2. DM的動物將減低對細胞與黴菌的抵抗性，因而造成慢性或流行性的感染，例：膀胱炎，前列腺炎，支氣管肺炎，皮膚炎。
--其原因則可能是DM降低了Neutrophil的功能：因為損壞了Neutrophil的趨化性(chemotactic)，造成抵抗微生物的功能降低。
3. DM的犬與貓，常有肝臟變大現象，此乃因為脂肪聚積的關係：因為因insulin無法發揮作用或是分泌量不足，造成身體轉而分解體內脂肪組織來產生能量，因此造成脂肪必須大量分解脂肪的分解代謝物，造成肝內細胞中囤積，形成脂肪肝(fatty liver)
4. 在控制不良的DM病例中，在犬時常發生白內障，而且是雙側性的白內障，但在貓則不常見。
--在DM的病例中，犬之所以會引起白內障的原因是因為山梨醇(sorbitol)的代謝路徑有關，因為葡萄糖的代謝是在水晶體，因此當有DM時，將會導致水晶體的水腫，並且會阻礙正常光線的傳送。
5. DM較常發生於7-9歲的犬隻。
6. 患有DM之犬貓，若伴有酮酸血症(ketoacidosis)時，食慾將降低，甚或完全消失。
--酮酸血症(ketoacidosis)的發生，是因體內無法有效的利用葡萄糖來來產生能量，因此分解細胞內脂肪組織來產生葡萄糖，因此產生甘油與脂肪酸，經肝臟再進一步的分解形成酮酸體代謝物，因此產生大量的酮酸體代謝物，也因造成酮酸血症。
7. 患犬貓通常較為肥胖的體型，有些會在過程中，會突然很快的消瘦。
8. 在犬隻有時會因視網膜病變及白內障，而突然失明，但在貓則極少發生。
9. 母犬的DM之發生，常與發情後和懷孕有關。因此建議母犬結紮，有時可使DM的症狀消失。
--因助孕素(Progesterone)的媒介，引起分泌的生長激素具有引起高血糖的效果。
--卵巢所分泌的Progesterone具有拮抗insulin的特性，會造成血糖控制不良，因此，結紮是一個處理未結紮而患有DM的母犬的必要治療步驟之一。
糖尿病的診斷︰
1. 腎臟的血糖閥值︰犬 180mg/dl
貓 240mg/dl
2. 正常禁食後之血糖值 Dog and Cat 75-120mg/dl
3. 通常犬貓有高血糖症(>350mg/dl)，以及糖尿的症狀，即可懷疑有DM．
4. 貓很容易因stress而引起高血糖症，所以要分辨是因stress或DM所引起的高血糖症，如果分辨兩者之不同．如下
1. 糖化血紅素(glycosylated hemoglobin)(HbAl)︰
--一般正常動物的血紅素中，約3-6%之HbAl，但是DM患者，尤其是長期高血糖症，HbAl可提高到8-20%．
--醣化血紅素--為長期曝露在高血糖之下，血紅素裡4條生太柬之β鍊之分子會不可逆的與glucose結合，因而形成醣化血紅素．
2. 果糖胺(Fructosamine)︰
--正常動物之Fructosamine的值︰250-350μmol/l
但是若是患有DM時，Fructosamine的值︰>500μmol/l
�� 犬的Fructosamine的值如>340μmol/l
�� 可判定為DM
�� 貓的Fructosamine的值如>370μmol/l
�� Fructosamine的值會在持續高血糖2週以上，才會升高．
5. 血清電解質會有低血鉀及低血鈉症-亦可作為DM疾病的實驗診斷之參考．
--當患DM時，會因insulin會缺乏，導致有酮酸血症，酮尿症，故當腎臟要排出酮體時，不能以強酸之形態排出，所以結合Na+，K+排出，因此導致低血鉀症．
6. 功能性的胰小島腫瘤(tumor)，亦可由檢測HbAl及Fructosamine之濃度，來檢測出來．
臨床診斷：
1. 尿液部份：
1. 尿中ketone：可看出有無ketoacidosis之現象。
2. 尿比重：DM病患尿比重呈正常或較高，但已並發腎病變時，則有可能會變低。
3. 尿蛋白：可查知是否有腎病變或併發二次性之泌尿道感染。
4. 尿渣：查有無病發膀胱發炎。
5. 尿液細菌培養：以利抗生素之選用。
2. 血液部份：
1. Blood gas 分析：可看出PH值及算出所需注入之sodium bicarbonate量。
2. 電解質(Na.K.Cl)，為輸液時，選擇與添加之依據。
3. BUN，Creatinine，作為腎臟功能之評估。
4. Liver enzyme(ALT.AST.ALKP)，作為肝臟功能之評估。
5. Chlosterol，Triglyceride：作為追蹤治療的效果。
糖尿病的處理程序：
無併發症之犬糖尿病一般處理的建議
前1-3天
1.7:50 AM
採血：CBC，血清生化，尿液分析，馬上測血糖以Chemstrip bG
2.7:55 AM
餵食日量1/3的熱能(食物)
3.8:00 AM
給予0.5-1unit NPH insulin/kg SC
4.中午
測量血糖以Chemstrip bG
5.2:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
6.4:00 PM
測量血糖以Chemstrip bG
7.8:00 PM
-------
測量血糖以Chemstrip bG，餵食日量1/3的熱能(食物)
在這三天內，胰島素的劑量與種類和餵給的食物不要改變，除非血糖的改變，使得患畜無法接受時。
第四天
1.7:50 AM
測量血糖以Chemstrip bG
2.7:55 AM
餵食日量1/3的熱能(食物)
3.8:00 AM
NPH insulin的劑量調整，高或低，一般1-2unite的改變，視葡萄糖在血中的最高量，於Insulin前三天SC注射作用之時。
4.10:00 AM
測血糖以後每隔1-2小時一次，一直到第五天。
5.2:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
6.8:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
第五天
1.7:50 AM
劃出胰島素 – 葡萄糖效應曲線圖，調整Insulin的劑量，如果有需要可以改變使用方式與種類，或兩者。評估餵食的食間計劃，作可能的改變。
無併發症之貓糖尿病一般處理的建議
前1-3天
1.7:50 AM
採血：CBC，血清生化，尿液分析，馬上測血糖以Chemstrip bG
2.7:55 AM
餵食日量1/3的熱能(食物)
3.8:00 AM
給予1-3unit PZI insulin/kg SC
4.中午
測量血糖以Chemstrip bG
5.2:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
6.4:00 PM
測量血糖以Chemstrip bG
7.8:00 PM
-------
測量血糖以Chemstrip bG，餵食日量1/3的熱能(食物)
在這三天內，胰島素的劑量與種類和餵給的食物不要改變，除非血糖的改變，使得患畜無法接受時。
第四天
1.7:50 AM
測量血糖以Chemstrip bG
2.7:55 AM
餵食日量1/3的熱能(食物)
3.8:00 AM
PZI insulin的劑量調整，一般調最大劑量(0.25-0.5unite之間)根據前三天胰島素尖峰作法血糖的量，給予PZI胰島素的量，一般的劑量(2.5-3.5 unite之間)皮下注射。
4.10:00 AM
測血糖以後每隔1-2小時一次，一直到第五天8:00 AM。
5.2:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
6.8:00 PM
餵食日量1/3的熱能(食物)
第五天
1.7:50 AM
劃出胰島素 – 葡萄糖效應曲線圖，調整Insulin的劑量，如果有需要可以改變使用方式與種類，或兩者。評估餵食的食間計劃，作可能的改變。
1. 緊急措施：
a. 先使用短效型insulin，如(Actrapid：犬 0.2IU/kg。貓 0.1 IU/kg)，與輸液一同給予，輸液可選擇NS或LR。
(短效性insulin 0.2 IU/kg，初劑量，之後每小時0.1 IU/kg IM)
b. 每1-2小時測血糖值，血糖值低於250mg/dl時，將點滴改成5%Glucose，使血糖值維持於200-300 mg/dl。
c. 血糖值維持於200-300 mg/dl之間，insulin改成0.5 IU/kg SC QID。
--Insulin使用時，血糖值之監測至少須進行10-14小時，劃出患犬的血糖曲線圖，找出其最低值。
--理想的血糖最低值應在100-125mg/dl(5.6-7mmol/l)，若高於此值，則代表必須增加insulin的用量。
d. 當找出理想血糖的最低值，以及適當的劑量時，則再改用NPH(中效型的insulin SC BID)
e. 須注意有無酸血症症狀，如有則須加入sodium bicarbonate在輸液中，(NaHCO3：1ml/kg)
f. 注意鉀離子之補充，DM患者容易造成低血鉀症。
g. 其他如抗生素等，或嘔吐時之對症療法之藥物也可給予。
h. 當血糖已穫得適當之控制，應改以NPH / SC BID給予，其血糖值需維持在不超過200 mg/dl，最高不超過240 mg/dl。
i. 在施打insulin的同時，應給予餵食，若動物食慾不佳，則應只注射半量的insulin，
j. DM的患者，在急診時可將insulin混入NS或LR中IV注射。
k. 當DM控制穩定後，每4-6個月，應該再作一次評估。
2. INSULIN的種類及作用時間：
a. 短效性的insulin，如：Actrapid。
起始作用時間 作用高峰 作用期
IV 立即作用 30分鐘 1-4小時
IM 15分鐘內 1-6小時 4-10小時
SC 30分鐘內 1-6小時 4-10小時
b. 中效性insulin，如1.Isophane inculin saspensiun (NPH)
2.Insulin Zne snspension (Lente Insulin)
起始作用時間 作用高峰 作用期
SC 1-3小時
NPH 投藥後2-10小時 8-24小時
Lente Insulin 投藥後4-10小時 8-24小時
c. 長效型insulin，如1.Protamin zine
2.Ultralente insulin
起始作用時間 作用期
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